Hier kunt u uw algemene schade melden.

Naam + voorletters

Straat + huisnummer

Postcode + woonplaats

Telefoonnummer

E-mailadres

Polisnummer (dit veld is niet verplicht)

Polisnummer

IBAN

Datum schade

Soort schade

Soort schade Motorrijtuig Inboedel Woonhuis Aansprakelijkheid Reis en/of annulering Rechtsbijstand Bedrijfspand of inventaris Werkmaterieel Overige

Oorzaak

Oorzaak Aanrijding / botsing Brand Diefstal of vermissing Beschadiging Waterschade Geschil Overige

Indicatie schadebedrag (dit veld is niet verplicht)

Indicatie schadebedrag

Toelichting schade

Foto 1

Media

Foto 2

Media

Foto 3

Media

Foto 4

Media

Handtekening Een handtekening is vereist Veld leegmaken